Ziektepresentatie

Ziektebeschrijving

Glycogeenstapelingsziekte type III, afgekort GSD III, is een aangeboren, erfelijke stofwisselingsziekte. Bij GSD III gaat er iets mis in de omzetting van Glycogeen in glucose. Glycogeen is de vorm waarin suikers (energie) worden opgeslagen in het lichaam. Bij GSD III kan suiker wel als glycogeen worden opgeslagen in het lichaam, maar het kan niet worden vrijgemaakt uit de opslag in het lichaam. Daardoor wordt de hoeveelheid suiker in het bloed te laag. Dit kan erg schadelijk zijn voor het lichaam. Met een dieet kunnen veel klachten verbeteren of worden voorkomen.

Hoe ontstaat GSD III?
Suiker is een scheikundige verbinding. Een keten van suikers wordt ook wel een koolhydraat genoemd. In het lichaam leveren suikers (net als eiwitten en vetten) energie. De meest voorkomende vorm waarin suiker in het bloed voorkomt, wordt Glucose genoemd. Glucose wordt in diverse organen heel efficiënt als een koolhydraatenergievoorraad opgeslagen. Die opgeslagen voorraad koolhydraten wordt glycogeen genoemd. Als er niet genoeg glucose in het bloed is, bijvoorbeeld door lang niet eten (vasten) of veel sporten, wordt deze glycogeenvoorraad (voornamelijk uit de lever, in mindere mate in de nieren en de darmen) vrijgemaakt. Daardoor gaat de hoeveelheid glucose in het bloed omhoog om voor energie te zorgen. Glucose kan ook uit vetten en eiwitten worden gemaakt.
Bij GSD III is er een tekort aan het zogenaamde debranching Enzym amylo-1,6-glucosidase. Dit enzym zorgt voor de omzetting van glycogeen in glucose. Als het glucosepeil te laag is, ontstaat een te laag bloedsuikergehalte (hypoglykemie), in combinatie met een overmaat aan (deels afgebroken) glycogeen. Het lichaam heeft continu suiker nodig om goed te kunnen functioneren. Een daling van het bloedsuikergehalte kan daarom schadelijk zijn.

GSD IIIa en IIIb
Er zijn twee vormen van GSD III. Bij GSD IIIa (85% van de patiënten) werkt het enzym amylo-1,6-glucosidase niet in de lever en ook niet in de spieren. Bij GSD IIIb (15% van de patiënten) werkt het enzym alleen niet in de lever. Deze patiënten hebben daarom geen (hart- en) spierproblemen.

Wanneer ontstaan er klachten?
Bij GSD III hoopt het glycogeen zich vooral op in de lever (GSD IIIa en b) en de spieren (GSD IIIa). De lever raakt hierdoor opgezwollen en kan onvoldoende suikers leveren voor de rest van het lichaam. De spieren kunnen minder suikers gebruiken en kunnen daarom verzwakken. Dit kan op jonge leeftijd klachten geven, maar soms gebeurt dit pas op latere leeftijd (30-40 jaar). Het hart is ook een spier en kan dus ook minder goed functioneren.

Wat is de prognose?
GSD III is niet te genezen, maar met een dieetbehandeling en regelmatige voeding zijn de klachten van de ziekte grotendeels te bestrijden. De levensverwachting van behandelde patiënten is dan ook normaal, hoewel bij sommige patiënten met GSD IIIa de spieren zo zijn aangedaan dat zij beperkingen in hun mobiliteit en/of een verzwakte hartspier hebben.

Cijfers
GSD III is een heel zeldzame ziekte. De ziekte komt bij ongeveer 1 op 100.000 pasgeborenen voor. In Nederland zijn er ongeveer twintig mensen bekend met GSD III.

Symptomen

Klachten
De eerste klachten
Mensen met GSD III kunnen last krijgen van:
–    een te lage hoeveelheid suiker in het bloed (hypoglykemie). Ze kunnen dan bleek zijn en last hebben van zweten en irritatie. Het kan zelfs leiden tot sufheid of stuipen.
–    een vergrote lever. Dit komt door de glycogeenstapeling.
–    een groeiachterstand
–    een vertraagde motorische ontwikkeling met lichte vermindering van spierkracht
–    een verhoogd gehalte van vetten (triglyceriden) en cholesterol.

Klachten op de lange termijn
Op volwassen leeftijd nemen de leverproblemen vaak af. De lever is minder groot en een te lage bloedsuikerspiegel komt minder vaak voor. Wel kan er in de lever littekenweefsel zijn ontstaan (cirrose). Dit kan leiden tot een slechtere leverfunctie. Hierdoor kan de bloedstolling zijn verslechterd (snel blauwe plekken en bloedneuzen).
In zeldzame gevallen ontstaat leverfalen, waarbij de lever niet meer functioneert. Daarnaast kunnen levergezwellen ontstaan. Dit heeft meestal geen gevolgen voor het lichaam. Heel soms kan leverkanker ontstaan. Bij leverfalen of leverkanker is een levertransplantatie nodig. De patiënt krijgt dan een lever van een donor.

Bij volwassenen ontstaat vaak tussen het 30^e en 50^e levensjaar spierzwakte. Dit kan gebeuren bij zowel de armen, de benen als de romp. De spierzwakte neemt in de loop van de tijd (meestal) geleidelijk toe. Op dit moment is daar geen behandeling voor. Om zoveel mogelijk spierkracht te behouden, is behandeling door middel van het dieet (extra eiwitten) en fysiotherapie belangrijk.

Bij patiënten met GSD IIIa kan ook spierzwakte van het hart ontstaan. Vaak geeft dit helemaal geen klachten. Maar sommige patiënten kunnen wel hartklachten krijgen, zoals een verminderd inspanningsvermogen en hartkloppingen.

Patiënten met GSD IIIb hebben geen last van spier- of hartklachten. Dat komt doordat bij hen alleen het enzym in de lever niet werkt.

Bij vrouwen worden soms cysten van de eierstokken gezien. Dit leidt echter zelden tot klachten. De vruchtbaarheid is normaal.

De botmassa is vaak niet optimaal, onder andere als gevolg van de spierzwakte. Hierdoor is er een grotere kans op botbreuken. De botopbouw kan verbeteren door optimale voeding en eventueel extra calcium en vitamine D.

Metabole ontregeling
Metabole ontregeling betekent dat er een verstoring is in het evenwicht van de stofwisseling. Er komt dan van bepaalde stoffen te veel of te weinig in het bloed terecht. Patiënten kunnen daar heel erg ziek van worden. Een metabole ontregeling is een levensbedreigende situatie. Zie ook Bijzondere omstandigheden en noodbrief onder de kop Behandeling.

Behandeling

Dieet
Het belangrijkste onderdeel van de behandeling is het dieet. Omdat het lichaam geen gebruik kan maken van de glycogeenvoorraad, moet er continu, ook ’s nachts, glucose via het dieet worden aangevoerd. Zo kan een lage bloedsuikerspiegel (hypoglykemie) worden voorkomen. En worden gevolgen op de lange termijn zoveel mogelijk verminderd. De diëtist zorgt voor intensieve begeleiding en informatie over het dieet.

De belangrijkste aspecten van het dieet zijn:

• Overdag: frequente maaltijden of snacks, regelmatig en gelijkmatig over de dag verdeeld. Voor patiënten met GSD IIIa moeten deze maaltijden eiwitrijk zijn voor een goede opbouw van de spieren. Voor patiënten met GSD IIIb is dit minder van belang. De hoeveelheid koolhydraten in deze maaltijden of snacks worden per persoon vastgesteld. Meestal gebruiken mensen met GSD III ook ongekookt (rauw) maiszetmeel (maïzena) of Glycosade^® (behandeld maiszetmeel).
• ’s Nachts: zorgen voor voldoende toevoer van glucose. Dit kan op twee manieren.
  • Mensen met GSD III kunnen ook ’s nachts gebruik maken van maïzena of Glycosade^®. Deze producten bevatten koolhydraten die erg lijken op glycogeen. Ze worden heel langzaam afgebroken en worden daarom ook wel complexe, langwerkende koolhydraten genoemd. Maïzena en Glycosade^® geven heel geleidelijk, gedurende een aantal uren, kleine beetjes glucose af. Hierdoor kan een daling van het bloedsuikergehalte (hypoglykemie) voor een langere periode (bijvoorbeeld de nacht) worden voorkomen. Vanaf de leeftijd van 6 maanden kan hier heel voorzichtig mee worden begonnen. Het expertisecentrum gebruikt hiervoor een protocol. De darmen van kinderen jonger dan 6 maanden kunnen maïzena of Glycosade^® nog niet goed afbreken.
  • Er wordt ‘s nachts ook vaak continue sondevoeding gegeven zodat iemand door kan slapen. Sondevoeding is voeding door een slangetje naar de maag. Er bestaan slangetjes die via de neus naar de maag gaan en slangetjes die door de buikwand heen direct naar de maag gaan. Dit laatste wordt een PEG-sonde genoemd.
• Sacharose moet worden beperkt. Dit betekent dat zoete producten zoals koekjes, snoep en zoet broodbeleg zo min mogelijk moeten worden gegeten. Fruit (fructose) en melk en melkproducten (lactose) kunnen volgens richtlijnen worden gebruikt.
• De zoetstoffen sorbitol en maltitol moeten zoveel mogelijk worden vermeden. Deze worden namelijk in het lichaam omgezet in glucose. Andere zoetstoffen zoals aspartaam, cyclamaat, sacharine en xylitol zijn wel toegestaan.
• Vetten en eiwitten: gebruik volgens richtlijnen, aangepast aan de groei. In het expertisecentrum voor GSD kan een vetrijk dieet in uitzonderlijke gevallen overwogen worden.
• Vitamines en mineralen moeten volgens richtlijnen worden gebruikt en kunnen waar nodig worden aangevuld. Calcium en vitamine D zijn belangrijk voor een goede botopbouw.
• Bij ziekte, zwangerschap, op reis, tijdens het sporten, bij eventueel alcoholgebruik en bij uitslapen wordt het dieetadvies aangepast. Er moet dan extra worden opgelet dat er voldoende koolhydraatrijk voedsel wordt ingenomen.

Medicijnen
Er bestaan geen medicijnen om GSD III te genezen. Er zijn wel medicijnen om de klachten op de lange termijn van GSD III te behandelen. Deze medicijnen worden hierna besproken onder het kopje ‘Veelgebruikte medicijnen bij GSD III’. Er zijn ook medicijnen die zoveel mogelijk moeten worden vermeden. Deze worden genoemd onder ‘Te vermijden medicijnen bij GSD III’.

Veelgebruikte medicijnen bij GSD III

• Bètablokkers kunnen worden voorgeschreven bij cardiomyopathie. Nadeel van dit medicijn is dat het de klachten van een te lage bloedsuiker soms kan verdoezelen.
• Extra vitamine D en calcium kunnen worden voorgeschreven als er een tekort is in het lichaam. Vitamine D en calcium zijn nodig voor de botopbouw.

Te vermijden medicijnen bij GSD III

• In sommige medicijnen zit lactose of andere suikers, zoals fructose of sacharose (bijvoorbeeld in hoestsiroop). Het is beter om een alternatief te gebruiken als dit beschikbaar is.
• Gebruik van middelen die een Hypoglykemie kunnen uitlokken, moeten zoveel mogelijk worden vermeden. Dit zijn bijvoorbeeld bètablokkers (zoals propranolol), sulfonamides (zoals Bactrimel®), haloperidol, pentamidine en middelen tegen depressie. Daarnaast moeten patiënten voorzichtig zijn met bètablokkers, omdat deze medicijnen de klachten van een te lage bloedsuiker soms verdoezelen.
• Ook middelen die rabdomyolyse (=spierafbraak) kunnen veroorzaken, moeten zoveel mogelijk worden vermeden.
• Medicijnen die het cholesterol verlagen (statines) zijn af te raden. Dit medicijn kan spierzwakte verergeren of uitlokken.
• Patiënten met GSD III moeten verantwoord omgaan met alcohol. Drugs kunnen ze beter niet gebruiken. Dit advies geldt natuurlijk ook voor gezonde mensen, maar voor mensen met GSD III is het extra belangrijk. Zij kunnen dan bijvoorbeeld vergeten te eten, gaan overgeven of bewusteloos raken. Ook bij kleine hoeveelheden alcohol wordt geadviseerd goed te blijven eten.
• Groeihormoon mag alleen worden gebruikt als er een tekort is gevonden. Het kan bijwerkingen veroorzaken (verhoging van vetten in het bloed en leveradenomen). Hetzelfde geldt voor de pil als voorbehoedsmiddel. De pil bevat hormonen (oestrogenen) en het gebruik daarvan wordt afgeraden.
• Tijdens de zwangerschap moeten sommige geneesmiddelen met voorzichtigheid worden gebruikt i.v.m. de mogelijkheid op afwijkingen bij de foetus. Het gaat bijvoorbeeld om angiotensine II-antagonisten, ACE-remmers, allopurinol, statines en SGLT2-remmers.
• Voor iedere patiënt afzonderlijk moet worden bepaald hoeveel koolhydraten hij mag gebruiken.

Indien er geen alternatief voor deze middelen is, kan de noodzaak om medicatie te gebruiken worden overwogen. U kunt uw apotheker om advies vragen. Ook kunt u met uw behandelend specialist overleggen.

Vaccinaties
Kinderen met GSD III krijgen dezelfde vaccinaties als andere kinderen. Dit loopt via het Rijksvaccinatieprogramma van de GGD. Daarnaast is het advies om jaarlijks de griepprik te halen. Ook wordt geadviseerd om te laten vaccineren tegen hepatitis (leverontsteking) type B en C.

Bijzondere omstandigheden en noodbrief
Bij een aantal bijzondere omstandigheden is er een risico op metabole ontregeling. Deze bijzondere omstandigheden zijn:

1.   Ziekte (eventueel na vaccinatie)
Patiënten met GSD III hebben tijdens ziekte een verhoogd risico op ontregeling. Bij koorts, overgeven of diarree is er te weinig toevoer van voeding. Ziekte vraagt meer energie van het lichaam. Dit kan worden gegeven in de vorm van suikers (koolhydraten). Hiervoor wordt het dieet aangepast. Soms is ziekenhuisopname nodig en wordt glucose (een suiker) gegeven via een infuus.

2.   Voor en tijdens operaties
Voor een operatie moet iemand vaak ‘nuchter’ blijven. Dit betekent dat iemand een aantal uren voor de operatie niets mag eten. Ook tijdens de operatie komt er geen voeding binnen. Dit is gevaarlijk voor een patiënt met GSD III. In de noodbrief staat wat te doen in de situatie rondom een operatie.

3.   Zwangerschap en bevalling
Een zwangerschap heeft invloed op de Stofwisseling van de aanstaande moeder. De bevalling vraagt veel energie, terwijl ze dan vaak weinig eet of drinkt. Meer informatie hierover staat in het hoofdstuk ‘Begeleiding Volwassenen’ onder ‘Vruchtbaarheid en zwangerschap’.

Voor elke patiënt met GSD III wordt een persoonlijke noodbrief gemaakt. Als het expertisecentrum hoofdbehandelaar is, wordt de noodbrief gemaakt met behulp van de website www.emergencyprotocol.net. Hierin staat voor ouders en patiënten beschreven wanneer de noodbrief gebruikt moet worden (de indicaties), hoe ze de noodbrief moeten toepassen, met wie ze contact kunnen opnemen, wat zij thuis zelf kunnen doen en wanneer ze naar het ziekenhuis moeten komen. Er staat ook uitleg en instructie in voor artsen in een ander ziekenhuis.
In dit zorgpad wordt in de hoofdstukken ‘Begeleiding Kinderen’ en ‘Begeleiding Volwassenen’ onder het kopje ‘Noodbrief’ beschreven wat de noodbrief is en wat daarin staat.

Overige aandachtspunten

Praktische zaken
Als u praktische vragen hebt over uw ziekte, kunt u terecht bij de kinderarts of internist. Denkt u daarbij aan vragen over het afsluiten van een verzekering, over sport, vakantie, opleiding of een vrijetijdsbesteding voor u of uw kind. Als het nodig is, kan de kinderarts of internist u doorverwijzen naar een maatschappelijk werker.

Moeite met chronische ziekte
Patiënten met een chronische ziekte voelen zich soms anders dan anderen. Ze hebben dan moeite om met hun ziekte om te gaan. De kinderarts of internist kan u of uw kind voor ondersteuning en begeleiding doorverwijzen naar een maatschappelijk werker of de (kinder)psycholoog. Sommige UMC’s hebben speciale trainingen en cursussen voor kinderen met een chronische ziekte.

Voorlichting over GSD III
Wilt u klasgenoten van uw kind, familie, vrienden, kennissen of collega’s vertellen over GSD III? Dan kan het fijn zijn om hier hulp bij te krijgen. Deze hulp kunt u krijgen via de kinderarts of internist. Daarnaast kunt u via VKS informatie krijgen en tips van lotgenoten vinden.

Vakantie
Als u op vakantie gaat, bereid die vakantie dan goed voor. De volgende punten zijn belangrijk om op te letten:
–    Controleer van tevoren of in het vakantieland dieetproducten (en/of hulpmiddelen) te krijgen zijn.
–    Als u producten meeneemt, hebt u een verklaring nodig voor de douane. Vraag die op tijd aan!
–    In het buitenland hebt u een vertaling nodig van medische informatie en van de noodbrief. Hiervoor kunt u terecht bij de kinderarts of internist. Vraag ze op tijd aan!
–    Het is heel belangrijk dat u de noodbrief meeneemt.
Voor overige praktische dieetinformatie en tips kunt u terecht bij uw diëtist en bij VKS.

Aandachtspunten bij kinderen met GSD III
Opvoeding
Een chronische ziekte kan problemen geven bij de opvoeding. Zeker als de behandeling een dieet is. Het is soms moeilijker om grenzen te stellen. Ook kan het voor ouders lastig zijn een kind in de puberteit los te laten. Voor deze problemen kunt u naar een maatschappelijk werker of (kinder)psycholoog. Ook een pedagoog of pedagogisch medewerker kan u hierbij helpen.

Erfelijkheid en familie
Het kan lastig zijn om de familie te vertellen dat GSD III een erfelijke aandoening is. Familieleden kunnen zich zorgen gaan maken over de kans om zelf een kind te krijgen met GSD III. Hierbij kan de kinderarts of een klinisch geneticus u helpen.

Transitie
Op de leeftijd van ongeveer 18 jaar gaan de meeste kinderen naar een internist. Die internist is gespecialiseerd in metabole ziekten. De kinderarts en internist zullen uw kind helpen bij deze overgang. De kinderarts zorgt ervoor dat de internist goed op de hoogte is van de voorgeschiedenis van uw kind. In sommige ziekenhuizen is geen internist aanwezig die gespecialiseerd is in metabole ziekten. De behandeling kan dan worden voortgezet in een ander centrum.