Ziektepresentatie

Ziektebeschrijving

Aminoacyl-tRNA-synthetase (ARS-)deficiënties vormen een groep van ongeveer 20 zeldzame erfelijke stofwisselingsziekten. Bij ARS-deficiënties gaat er iets mis in de eiwitstofwisseling. Hierdoor ontstaan klachten, meestal al op (zeer) jonge leeftijd. Het soort klachten hangt daarbij af van de ARS-deficiëntie die iemand heeft. Er zijn wel klachten die bij veel verschillende ARS-deficiënties worden gezien. Bijvoorbeeld een groeiachterstand, een ontwikkelingsachterstand en/of een verstandelijke beperking.

Wanneer ontstaan er klachten?
De ernstigste klachten ontstaan op momenten dat er extra eiwit nodig is. Bijvoorbeeld tijdens een periode van snelle groei bij zeer jonge kinderen. Of tijdens ziekte, koorts en infectie. En als iemand veel eiwit verliest door braken of te weinig eten, kan dat ook voor klachten zorgen.

Wat is de prognose?
De diagnose ‘ARS-deficiëntie’ wordt pas sinds enkele jaren gesteld. Daardoor is er nog veel onbekend. De ziekte kan ernstig verlopen maar ook minder ernstig. Er is geen genezing mogelijk. Wel kunnen sommige ARS-deficiënties behandeld worden met extra eiwit en aminozuur. Daarmee kunnen ernstige klachten worden voorkomen. Maar het effect van die behandeling op de lange termijn is ook nog niet bekend.

Hoe ontstaan ARS-deficiënties?
Bij ARS-deficiënties is er een tekort aan een ARS-enzym. Dit komt door een fout in het DNA. Hierdoor kan een bepaald eiwit niet goed worden gemaakt.
Een eiwit is opgebouwd uit aminozuren. Elk specifiek ARS-enzym zorgt ervoor dat er een specifiek aminozuur in eiwitten wordt ingebouwd. Daarbij bepaalt de naam van het aminozuur de naam van het ARS-enzym. Zo wordt het ARS-enzym dat door het aminozuur leucine wordt gekoppeld het LARS-enzym genoemd. En het ARS-enzym dat door het aminozuur methionine wordt gekoppeld het MARS-enzym, enzovoort.

ARS1 en ARS2
Er zijn twee typen ARS-deficiënties. Deze worden onderscheiden door waar het ARS-enzym werkt. ARS1-enzymen zijn verantwoordelijk voor de Aminozuren voor de eiwitten voor de cellen. ARS2-enzymen werken voor de energiefabrieken van de cel, ook wel de mitochondriën genoemd. De enzymen voor glycine en lysine (GARS1 en KARS1) hebben een dubbele functie en werken voor zowel de cellen als de mitochondriën. Daarnaast kan de fout in het DNA op twee manieren worden overgeërfd. Autosomaal dominant: dat betekent dat je de ziekte kan krijgen als één van je ouders de fout in het DNA heeft. Autosomaal recessief: dat betekent dat je de ziekte alleen kan krijgen als allebei je ouders de fout in het DNA hebben. In dit zorgpad worden ARS1-deficiënties beschreven die autosomaal recessief worden overgeërfd. Daarbij horen vooral klachten die in meerdere organen optreden.

Cijfers
ARS1-deficiënties zijn heel zeldzame ziekten. Wereldwijd zijn er inmiddels meer dan 200 patiënten mee bekend. Maar omdat de diagnose nog maar sinds enkele jaren wordt gesteld, is de kans groot dat er meer mensen een ARS-deficiëntie hebben dan we op dit moment weten. Hoeveel patiënten er in Nederland zijn, is niet precies bekend.

Symptomen

Onderzoek
Er wordt nog geen onderzoek gedaan naar ARS1-deficiënties voordat er klachten zijn. Dat komt doordat er in het bloed niet precies kan worden gezien of iemand een ARS1-deficiëntie heeft. Het zou goed zijn als er in de toekomst ander onderzoek mogelijk is waarmee de ziekte wel kan worden vastgesteld. Dan kan de behandeling snel beginnen en wordt schade voorkómen.

Klachten
Klachten bij presentatie
Kinderen met een ARS1-deficiëntie hebben vaak een groeiachterstand. Hun lengte en gewicht blijven achter en hun schedel is kleiner. Zuigelingen hebben vaak problemen met drinken en worden dan gevoed met behulp van een slangetje, een sonde.
Andere klachten treden op in de organen en hangen af van de ARS1-deficiëntie die iemand heeft. Ze komen vooral voor in het eerste levensjaar en tijdens infecties.

Metabole ontregeling
Metabole ontregeling betekent dat er een verstoring is in het evenwicht van de stofwisseling. Bij ARS1-deficiënties ontstaat dit waarschijnlijk door een tekort aan eiwitten die de bouwstenen voor nieuwe eiwitten moeten leveren. Dit komt met name voor bij een infectie of operatie, in een periode van snelle groei en tijdens vasten. Patiënten kunnen daar heel erg ziek van worden. De belangrijkste klachten die kunnen optreden zijn leverfalen, longfalen en epilepsie met verminderd bewustzijn. Een metabole ontregeling is een levensbedreigende situatie.

Klachten op de lange termijn
Over de klachten van ARS1-deficiënties op de lange termijn is nog weinig bekend. Er zijn patiëntjes op jonge leeftijd overleden. Er zijn ook volwassen patiënten met een groeiachterstand, een verstandelijke beperking en long- en leverklachten. Of de behandeling met aminozuur een gunstig effect heeft op het voorkómen of verminderen van klachten moet nog blijken.

Complicaties
De symptomen en complicaties voor de verschillende ARS1-deficiënties zijn heel divers. Ze dienen dan ook in samenspraak met de verschillende specialismen aangepakt te worden. Er is hier geen eenduidig beleid voor.

Behandeling

Dieet
Bij een aantal ARS1-deficiënties blijkt behandeling met aminozuren effectief. De behandeling is voor elke ARS1-deficiëntie verschillend. Maar bij alle varianten van deze ziekte is er sprake van een eiwittekort. Het lijkt daarom aannemelijk dat extra eiwit in het dieet altijd gunstig kan zijn.
De arts zal de behandeling nauwlettend controleren. Dat doet hij door lichamelijk onderzoek te doen en bloed af te nemen. Op die manier komt er ook meer kennis over de ziekte en de behandeling beschikbaar.

Medicijnen
Er bestaan geen medicijnen om ARS1-deficiënties te genezen. Er zijn wel medicijnen om de klachten van ARS1-deficiënties te behandelen. Deze medicijnen worden hierna besproken onder het kopje ‘Veelgebruikte medicijnen bij ARS1-deficiënties’. Er zijn ook medicijnen die zoveel mogelijk moeten worden vermeden. Deze worden genoemd onder ‘Te vermijden medicijnen bij ARS1-deficiënties’.

Veelgebruikte medicijnen bij ARS1-deficiënties
•    ARS-specifiek aminozuur, bijv. isoleucine bij IARS1-deficiëntie
•    Eiwitsupplementen
•    Paracetamol om koorts te voorkomen of te behandelen
•    Bij obstipatie (verstopping) of diarree: macrogol of vezels
•    Bij (ernstige) longproblemen: zuurstof
•    Bij (ernstige) leverproblemen: stollingsfactoren, albumine (transfusies)
•    Bij (ernstige) bloedarmoede: bloedtransfusies.

Te vermijden medicijnen bij ARS1-deficiënties
Bij ARS1-deficiënties waarbij het lactaat verhoogd kan zijn, moeten bepaalde geneesmiddelen terughoudend worden voorgeschreven. Het gaat om middelen die invloed hebben op de functie van de mitochondriën. Een voorbeeld is valproïnezuur.
Over het gebruik van alcohol en drugs bij patiënten met ARS1-deficiënties is nog niets bekend. Gezien de aard van de ziekte wordt gebruik van deze middelen echter zeer ernstig ontraden. Door gebruik van alcohol en drugs kunnen de lever en andere organen in de problemen komen. Patiënten met een ARS1-deficiëntie met leverproblemen moeten geen alcohol gebruiken. Ook drugs kunnen ze beter niet gebruiken. Dit advies geldt natuurlijk ook voor gezonde mensen, maar voor mensen met een ARS1-deficiëntie is het extra belangrijk. Zij kunnen dan bijvoorbeeld vergeten te eten of gaan overgeven en bewusteloos raken. Ook kunnen bepaalde oppeppende drugs het Metabolisme sterk ontregelen. De energiebehoefte kan dan toenemen, de lichaamstemperatuur en het is mogelijk dat orgaanfalen of epilepsie optreedt.

Vaccinaties
Kinderen met een ARS1-deficiëntie krijgen dezelfde vaccinaties als andere kinderen. Dit loopt via het Rijksvaccinatieprogramma van de GGD. Het is dan belangrijk om ervoor te zorgen dat er voldoende inname van aminozuur en eiwit is om klachten te voorkómen. Om koorts te voorkomen kan paracetamol worden gegeven.

Bijzondere omstandigheden en noodprotocol
Bij een aantal bijzondere omstandigheden is er een risico op metabole ontregeling. Deze bijzondere omstandigheden zijn:

1.    Ziekte (eventueel na vaccinatie)
Patiënten met een ARS1-deficiëntie hebben tijdens ziekte een verhoogd risico op ontregeling. Bij koorts, overgeven of diarree is er te weinig toevoer van voeding. Het is dan heel belangrijk dat de patiënt voldoende eiwit en/of aminozuur binnenkrijgt.
2.    Voor en tijdens operaties
Voor een operatie moet iemand vaak ‘nuchter’ blijven. Dit betekent dat iemand een aantal uren voor de operatie niets mag eten. Ook tijdens de operatie komt er geen voeding binnen. Dit is gevaarlijk voor een patiënt met een ARS1-deficiëntie. In het noodprotocol staat wat te doen in de situatie rondom een operatie.
3.    Zwangerschap en bevalling
Over zwangerschap en bevalling bij ARS1-deficiënties is nog geen specifieke informatie.

Voor patiënten met een ARS1-deficiëntie wordt een persoonlijk noodprotocol gemaakt. Hierin staat wat zij en/of hun ouders zelf kunnen doen in deze bijzondere omstandigheden. Er staat ook wanneer zij contact moeten zoeken met hun arts. En er staat uitleg en instructie in voor artsen in een ander ziekenhuis.
In dit zorgpad wordt in de hoofdstukken ‘Begeleiding – Kinderen’ en ‘Begeleiding – Volwassenen’ onder het kopje ‘Noodprotocol’ beschreven wat het noodprotocol is en wat daarin staat.

Overige aandachtspunten

Praktische zaken
Als u praktische vragen hebt over uw ziekte, kunt u terecht bij de kinderarts of internist. Denkt u daarbij aan vragen over het afsluiten van een verzekering, over sport, vakantie, opleiding of een vrijetijdsbesteding voor u of uw kind. Als het nodig is, kan de kinderarts of internist u doorverwijzen naar een maatschappelijk werker.

Moeite met chronische ziekte
Patiënten met een chronische ziekte voelen zich soms anders dan anderen. Ze hebben dan moeite om met hun ziekte om te gaan. De kinderarts of internist kan u of uw kind voor ondersteuning en begeleiding doorverwijzen naar een maatschappelijk werker of de (kinder)psycholoog. Sommige UMC’s hebben speciale trainingen en cursussen voor kinderen met een chronische ziekte.

Voorlichting over ARS1-deficiënties
Wilt u klasgenoten van uw kind, familie, vrienden, kennissen of collega’s vertellen over ARS1-deficiënties? Dan kan het fijn zijn om hier hulp bij te krijgen. Deze hulp kunt u krijgen via de kinderarts of internist. Daarnaast kunt u via VKS informatie krijgen en tips van lotgenoten vinden.

Vakantie
Als u op vakantie gaat, bereid die vakantie dan goed voor. De volgende punten zijn belangrijk om op te letten:

• Controleer van tevoren of in het vakantieland dieetproducten en/of hulpmiddelen te krijgen zijn.
• Als u producten meeneemt, hebt u een verklaring nodig voor de douane. Vraag die op tijd aan!
• In het buitenland hebt u een vertaling nodig van medische informatie en van het noodprotocol. Hiervoor kunt u terecht bij de kinderarts of internist. Vraag ze op tijd aan!
• Het is heel belangrijk dat u het noodprotocol meeneemt.

Voor overige praktische dieetinformatie en tips kunt u terecht bij uw diëtist en bij VKS.

Aandachtspunten bij kinderen met een ARS1-deficiëntie
Opvoeding
Een chronische ziekte kan problemen geven bij de opvoeding. Zeker als de behandeling een dieet is. Het is soms moeilijker om grenzen te stellen. Ook kan het voor ouders lastig zijn een kind in de puberteit los te laten. Voor deze problemen kunt u naar een maatschappelijk werker of de (kinder)psycholoog. Ook een pedagoog of pedagogisch medewerker kan u hierbij helpen.

Erfelijkheid en familie
Het kan lastig zijn om de familie te vertellen dat ARS1-deficiënties erfelijke aandoeningen zijn. Familieleden kunnen zich zorgen gaan maken over de kans om zelf een kind te krijgen met een ARS1-deficiëntie. Hierbij kan de kinderarts of een klinisch geneticus u helpen.

Transitie
Op de leeftijd van ongeveer 18 jaar gaan de meeste kinderen naar een internist. Die internist is gespecialiseerd in metabole ziekten. De kinderarts en internist zullen uw kind helpen bij deze overgang. De kinderarts zorgt ervoor dat de internist goed op de hoogte is van de voorgeschiedenis van uw kind.
In sommige ziekenhuizen is geen internist aanwezig die gespecialiseerd is in metabole ziekten. De behandeling kan dan worden voortgezet in een ander centrum.