Ziektepresentatie

Ziektebeschrijving

Hoe ontstaat metachromatische leukodystrofie (MLD)?
Metachromatische leukodystrofie (MLD) is een erfelijke Stofwisselingsziekte die hoort bij de groep lysosomale stapelingsziekten. De oorzaak van de ziekte is een fout in het ARSA-gen. Door die fout ontstaat een tekort aan het Enzym arylsulfatase A. Arylsulfatase A is nodig voor de afbraak van sulfatiden, een soort vetten. Bij MLD hopen de sulfatiden zich op in het lichaam. Daardoor raakt de witte stof Myeline beschadigd. Myeline beschermt de zenuwcellen. Omdat de bescherming bij MLD niet goed werkt, beschadigen de zenuwcellen en de hersenen.
Mensen met MLD gaan langzaam achteruit. Welke klachten iemand krijgt en hoe ernstig die klachten zijn, hangt af van de vorm van MLD die iemand heeft. Veel mensen krijgen een verstandelijke beperking die langzaam erger wordt. Sommige mensen krijgen epilepsie. Lopen en praten gaat steeds moeilijker, ook horen en zien gaat achteruit. Zonder behandeling zullen mensen overlijden.

Verschillende vormen van MLD
Er zijn drie vormen van MLD: de laat-infantiele vorm, de juveniele vorm en de adulte vorm.

• De laat-infantiele vorm begint vóór de leeftijd van 2,5 jaar. De schade aan de zenuwcellen begint dan al vroeg. Vaak stopt de ontwikkeling van het kind na het eerste levensjaar. Daarna gaat de ontwikkeling achteruit. Vooral bewegen, zoals lopen, gaat steeds minder goed. Ook andere klachten, zoals epilepsie, slecht zien en slecht horen, komen vaak voor. Doordat hun spieren niet goed werken, kunnen kinderen zich verslikken. Jonge kinderen met MLD overlijden meestal op jonge leeftijd.
• De juveniele vorm begint tussen de leeftijd van 2,5 en 16 jaar. Vaak ontstaan er als eerste problemen op school. Het kind kan gedragsproblemen hebben, minder goed gaan bewegen (lopen), slechter presteren op school. De achteruitgang gaat langzamer dan bij de laat-infantiele vorm. De levensverwachting verschilt erg tussen patiënten.
• De adulte vorm begint na de leeftijd van 16 jaar, soms lang daarna. De eerste problemen worden vaak duidelijk op school of op het werk. Het gedrag van iemand verandert, mensen nemen geen initiatief of zijn depressief. Het kan lang onduidelijk zijn wat de oorzaak van deze problemen is. Als de oorzaak uiteindelijk wordt gevonden, is er vaak al veel schade aan de hersenen en de zenuwen. Mensen overlijden soms al na 5 jaar, maar meestal ongeveer 20 tot 30 jaar na het begin van de klachten.

Cijfers
MLD is een heel zeldzame ziekte. Wereldwijd komt de ziekte naar schatting bij 1 op 40.000 geboorten voor. In Nederland komt de ziekte bij ongeveer 1 op 4 of 5 pasgeborenen voor.

Hielprik

Hielprik
Na de geboorte wordt bij alle baby’s wat bloed afgenomen, de zogenaamde hielprik. Een aantal ziekten kan op die manier vroegtijdig worden opgespoord. MLD zit daar nog niet bij. Er wordt wel onderzoek gedaan om te kijken of MLD aan deze screening kan worden toegevoegd. In een paar staten in de Verenigde Staten en een paar landen in Europa gebeurt dit nu al, soms op proef.

Symptomen

Klachten bij presentatie
De klachten die patiënten met MLD kunnen hebben, hangen deels af van de vorm van MLD die ze hebben. Sommige klachten kunnen bij alle vormen voorkomen. Per groep worden ze hieronder genoemd.

Klachten bij de laat-infantiele vorm (0 – 2,5 jaar)

• De zwangerschap en bevalling verlopen vaak normaal. Ook de ontwikkeling in het eerste levensjaar is vaak normaal.
• Daarna gaat de ontwikkeling langzamer, stopt, en gaat achteruit. Kinderen kunnen niet goed lopen, staan, kruipen, praten, zitten en hun hoofd in balans houden.
• Sommige kinderen (25-50%) hebben epileptische aanvallen. Ook galblaasproblemen komen voor. Het kind heeft dan pijn in de rechterbovenbuik.
• Als de eerste ziekteverschijnselen er eenmaal zijn, verloopt de ziekte daarna meestal snel. Eerst reageren kinderen nog op hun ouders, maar dan verliezen ze het contact met de omgeving.
• De meeste kinderen overlijden tussen de 2 en 7 jaar na het optreden van de eerste ziekteverschijnselen.

Klachten bij de juveniele vorm (2,5 – 16 jaar)

• Vaak valt op dat kinderen ‘onhandig’ zijn in hun bewegingen, in vergelijking met leeftijdsgenoten.
• Hun schoolprestaties gaan achteruit en ze vertonen afwijkend gedrag. Ze zijn geprikkeld, agressief, ontremd, initiatiefloos en/of teruggetrokken.
• Sommige kinderen (50-60%) hebben epileptische aanvallen. Ook galblaasproblemen komen voor. Het kind heeft dan pijn in de rechterbovenbuik en moet braken.
• Ook kunnen er problemen zijn met plassen en met de ontlasting. Het is moeilijk op te houden (incontinentie) of het blijft juist te lang zitten.
• Het ziekteverloop is langzamer dan bij de laat-infantiele vorm. Maar de ziekte kan onverwachts sneller verergeren door complicaties. De levensverwachting is hierdoor moeilijk in te schatten. Deze varieert van 3 tot 15 jaar na het optreden van de eerste ziekteverschijnselen.

Klachten bij de adulte vorm (ouder dan 16 jaar)

• Als de ziekte zich pas na het 16e levensjaar uit, zijn de klachten vaak Psychisch van aard.
• Daardoor wordt in eerste instantie vaak gedacht aan een burn-out of een depressie. Of een ander psychisch probleem, zoals een verandering in persoonlijkheid of in gedrag. De klachten kunnen lijken op ADHD of autisme. Soms hebben mensen psychotische symptomen of last van stemmingsstoornissen.
• De verstandelijke vermogens gaan achteruit. Mensen kunnen zich slecht concentreren, hebben moeite met leren en met het onthouden van dingen. Die klachten zijn vaak ernstig, maar worden pas laat opgemerkt.
• Problemen met bewegen ontstaan vaak pas veel later. Bij sommige mensen zijn dat juist de eerste klachten van de ziekte die opvallen.
• Epilepsie komt minder vaak voor dan bij andere vormen van MLD. Galblaasproblemen (pijn in de rechterbovenbuik) kunnen ook voorkomen.
• Net als bij de juveniele vorm kunnen er problemen zijn met plassen en met de ontlasting. Het is moeilijk op te houden (incontinentie) of het blijft juist te lang zitten.
• Uiteindelijk gaan ook bij deze vorm van MLD alle lichamelijke en verstandelijke vaardigheden verloren. Een patiënt wordt helemaal afhankelijk van zorg. De levensverwachting bij deze vorm van MLD varieert het meest. Na het optreden van de eerste ziekteverschijnselen kunnen mensen al na 5 jaar overlijden. Maar mensen kunnen ook langer dan 35 jaar blijven leven.

Klachten die bij alle vormen kunnen voorkomen

• Scheelzien, problemen met zien
• Gehoorproblemen
• Problemen met spreken
• Problemen met slikken
• Spierslapte door lage spierspanning
• Ongecoördineerde bewegingen (ataxie)
• Geen reflexen, te weinig of juist te veel reflexen
• Onwillekeurige bewegingen of beven (tremor)
• Duidelijke spasticiteit
• Standsafwijking van voeten
• Verminderde gevoeligheid, vooral in handen en voeten
• Tintelend gevoel, vooral in handen en voeten.

Behandeling

Therapeutische behandeling
Allogene stamceltransplantatie
Allogene stamceltransplantatie wil zeggen: transplantatie van de stamcellen van iemand anders. Het wordt ook wel beenmergtransplantatie genoemd. Via donorstamcellen wordt het ASA-enzym weer in het lichaam van de patiënt gebracht. Als de behandeling aanslaat, kan de voortgang van de ziekte worden gestopt. Het duurt echter wel ongeveer een jaar voordat het lichaam het enzym weer zelf kan maken. Daarom komen alleen MLD-patiënten die nog (bijna) geen klachten hebben voor deze behandeling in aanmerking. Zij worden van tevoren ook uitgebreid onderzocht om te kijken of stamceltransplantatie mogelijk is. Als dat zo is en er is een geschikte donor, vindt de behandeling plaats in het transplantatiecentrum in het UMC Utrecht.
Allogene stamceltransplantatie is een risicovolle behandeling. Er kunnen infecties optreden en de donorstamcellen kunnen worden afgestoten. Bovendien is de behandeling alleen kansrijk in een vroeg stadium van de ziekte.

Autologe stamceltransplantatie met gentherapie
Autologe stamceltransplantatie wil zeggen: transplantatie van de stamcellen van jezelf. Bij deze behandeling worden de eigen stamcellen van de patiënt afgenomen. In het laboratorium worden werkende kopieën van het ARSA-gen aan de cellen toegevoegd, de gentherapie. Daarna worden ze weer terug getransplanteerd.
Voor deze behandeling heeft het middel Libmeldy™ in december 2020 een marktvergunning gekregen van de European Medicines Agency. In Nederland wordt deze behandeling sinds januari 2024 vergoed voor patiënten met de laat-infantiele en vroeg-juveniele vorm die nog geen klachten hebben. En het wordt gebruikt bij patiënten met de vroeg-juveniele vorm van MLD die de eerste klachten van de ziekte hebben. Vergoeding voor deze groep moet nog worden geregeld. Er wordt nog onderzocht of het ook effectief is voor patiënten met een andere vorm van MLD. Omdat er gebruik wordt gemaakt van de eigen stamcellen treden de complicaties die bij allogene stamceltransplantatie voorkomen hier niet op.

Enzymtherapie
Een andere behandeling die bij kinderen met de laat-infantiele vorm werd onderzocht, is enzymtherapie (ERT). In een klinische studie werd onderzocht of rechtstreekse toediening van het ASA-enzym aan de patiënt effectief is. Dit gebeurde via het hersenvocht en niet via het bloed. Er is namelijk gebleken dat het ASA-enzym niet via het bloed bij de hersenen kan komen. Helaas bleek uit dit onderzoek dat ook de toediening via hersenvocht nagenoeg geen effect op het beloop van MLD heeft. Daarom is deze studie stopgezet en is deze behandeling niet verkrijgbaar.

Ondersteunende behandeling
De ziekte kan bij diagnose al te ver gevorderd zijn voor een therapeutische behandeling. De zorg die dan kan worden gegeven, bestaat uit ondersteuning en het voor de patiënt zo comfortabel mogelijk maken. Ook als er wel een therapeutische behandeling kan worden gegeven, is ondersteunende behandeling nodig. In de hoofdstukken ‘Begeleiding Kinderen’ en ‘Begeleiding Volwassenen’ in dit zorgpad worden alle ondersteunende behandelingen besproken.

Verwijdering van de galblaas
Als er galblaasafwijkingen zijn, wordt geadviseerd om deze door middel van een kijkoperatie te verwijderen.

PEG-sonde en MIC-KEY button
MLD veroorzaakt problemen met slikken. Om ondervoeding te voorkomen, kan sondevoeding worden gegeven. Sondevoeding is vloeibaar voedsel dat via een slangetje direct naar de maag gaat. Hiervoor wordt een PEG-sonde gebruikt. Een PEG-sonde bestaat uit een slangetje dat door de buikwand naar de maag gaat. Deze kan na 3 maanden worden vervangen door een MIC-KEY button. Een MIC-KEY button heeft geen slangetje aan de buitenkant van de buik en is daardoor prettiger.

Behandeling van spasticiteit
Bij MLD ontstaat vaak spasticiteit. Bij Spasticiteit is er een te hoge activiteit in de spieren. Dit komt door de wittestofschade in de hersenen. Die schade verstoort het signaal tussen zenuwen en spieren. Bij spasticiteit zijn de spieren heel stijf waardoor bewegen, vooral van de armen en benen, moeilijk gaat. Ook kunnen er oncontroleerbare bewegingen en pijn ontstaan (spasmen). De spasticiteit kan worden behandeld met medicatie, gabapentine of fenobarbital, die via de mond kan worden ingenomen. Maar vaker is baclofen nodig. Dit is medicatie die door middel van een speciale pomp, de baclofenpomp, wordt toegediend. Deze pomp wordt onder de huid van de buik geplaatst. De pomp is via een slangetje verbonden met het ruggenmerg. Zo komt de medicatie rechtstreeks op de juiste plaats terecht. De dosering per keer kan daardoor laag zijn en er zijn minder bijwerkingen.
Door baclofen verminderen de spasmen. Daardoor neemt ook de pijn af. Daarnaast verlaagt het de spierspanning, waardoor bewegen makkelijker gaat.

Behandeling van orthopedische complicaties
Patiënten met MLD ontwikkelen vaak complicaties zoals Scoliose of een afwijkende voetstand. Voor de behandeling hiervan kan een orthopeed, een revalidatiearts en een fysiotherapeut worden ingeschakeld.

Vaccinaties
Kinderen met MLD krijgen dezelfde vaccinaties als andere kinderen. Dit loopt via het Rijksvaccinatieprogramma van de GGD.

MLD-ziekteregister
Voor MLD is er een internationaal ziekteregister, The MLD initiative (MLDi). De gegevens van patiënten met MLD worden daarin verzameld voor onderzoeks- en gezondheidsdoeleinden. Er worden verschillende projecten uitgevoerd, gericht op het verbeteren van de zorg voor MLD.
Het MLDi is ontstaan uit een samenwerking tussen artsen en onderzoekers. Ook patiëntenverenigingen, regelgevende instanties en geneesmiddelenontwikkelaars zijn hierin vertegenwoordigd. Het MLDi, met alle deelnemende centra, is verantwoordelijk voor de verzamelde gegevens. Het wordt gemanaged door artsen en onderzoekers uit expertisecentra met veel ervaring op het gebied van MLD.
Registratie in het MLDi wordt voor alle patiënten aanbevolen. Want met zoveel mogelijk gegevens kan de kennis over MLD zoveel mogelijk worden vergroot. Registratie kan op 3 manieren:

• de behandelaar kan de patiënt registreren na de patiënt om toestemming te hebben gevraagd;
• een patiënt met MLD of een van de ouders kan de registratie zelf doen via de website the MLD initiative – Disease registry for metachromatic leukodystrophy of door een e-mail te sturen;
• een onderzoeker van het MLDi kan de registratie regelen. Daarvoor is toestemming nodig voor het hergebruik van gegevens van een patiënt met MLD.

Overige aandachtspunten

Praktische zaken
Als u praktische vragen hebt over uw ziekte, kunt u terecht bij de kinderneuroloog of internist. Denkt u daarbij aan vragen over het afsluiten van een verzekering, over sport, vakantie, opleiding of een vrijetijdsbesteding voor u of uw kind. Als het nodig is, kan de kinderneuroloog of internist u doorverwijzen naar een maatschappelijk werker.

Moeite met chronische ziekte
Patiënten met een chronische ziekte voelen zich soms anders dan anderen. Ze hebben dan moeite om met hun ziekte om te gaan. De kinderneuroloog of internist kan u of uw kind voor ondersteuning en begeleiding doorverwijzen naar een maatschappelijk werker of de (kinder)psycholoog. Sommige UMC’s hebben speciale trainingen en cursussen voor kinderen met een chronische ziekte.

Voorlichting over MLD
Wilt u klasgenoten van uw kind, familie, vrienden, kennissen of collega’s vertellen over MLD? Dan kan het fijn zijn om hier hulp bij te krijgen. Deze hulp kunt u krijgen via de kinderneuroloog of internist. Daarnaast kunt u via VKS informatie krijgen en tips van lotgenoten vinden.

Vakantie
Als u op vakantie gaat, bereid die vakantie dan goed voor. De volgende punten zijn belangrijk om op te letten:

• Controleer van tevoren of in het vakantieland de nodige producten of hulpmiddelen te krijgen zijn.
• Als u producten meeneemt, hebt u een verklaring nodig voor de douane. Vraag die op tijd aan!
• In het buitenland hebt u een vertaling nodig van medische informatie. Hiervoor kunt u terecht bij de kinderneuroloog of internist. Vraag ze op tijd aan!

Voor overige praktische informatie en tips kunt u terecht bij uw behandelaar en bij VKS.

Aandachtspunten bij kinderen met MLD
Opvoeding
Een chronische ziekte kan problemen geven bij de opvoeding. Het is soms moeilijker om grenzen te stellen. Ook kan het voor ouders lastig zijn een kind in de puberteit los te laten. Voor deze problemen kunt u naar een maatschappelijk werker of (kinder)psycholoog. Ook een pedagoog of pedagogisch medewerker kan u hierbij helpen.

Erfelijkheid en familie
Het kan lastig zijn om de familie te vertellen dat MLD een erfelijke aandoening is. Familieleden kunnen zich zorgen gaan maken over de kans om zelf een kind te krijgen met MLD. Hierbij kan de kinderneuroloog of een klinisch geneticus u helpen.

Transitie
Op de leeftijd van ongeveer 18 jaar gaan de meeste kinderen naar een internist. Die internist is gespecialiseerd in metabole ziekten. De kinderneuroloog en internist zullen uw kind helpen bij deze overgang. De kinderneuroloog zorgt ervoor dat de internist goed op de hoogte is van de voorgeschiedenis van uw kind.
In sommige ziekenhuizen is geen internist aanwezig die gespecialiseerd is in metabole ziekten. De behandeling kan dan worden voortgezet in een ander centrum.