Ziektepresentatie

Ziektebeschrijving

Propionacidurie (PA) is een aangeboren, erfelijke stofwisselingsziekte. Met ‘stofwisseling’ wordt het omzetten en verwerken van stoffen in ons lichaam bedoeld. Om de Stofwisseling mogelijk te maken zijn enzymen nodig. Dit zijn eiwitten die helpen bij het afbreken en omzetten van verschillende stoffen. Elke Enzym heeft zijn eigen functie.
Bij mensen met PA werkt meestal het enzym Propionyl-CoA carboxylase (PCC) niet goed. Dit enzym is nodig voor de afbraak van bepaalde eiwitten.

Eiwitten zijn een belangrijke voedingsstof voor ons lichaam. Het wordt gebruikt als bouwstof voor onder andere spieren en ze geven stevigheid aan de huid en de botten. Daarnaast zijn ze betrokken bij veel processen in het lichaam zoals de afweer en het maken van hormonen. Ten slotte spelen eiwitten een rol in het lichaam als energiebron.

Eiwitten komen voor in onze voeding, bijvoorbeeld in vlees, melkproducten, aardappelen, pasta, brood en peulvruchten. Voordat het lichaam de eiwitten uit de voeding kan gebruiken, worden ze eerst afgebroken in kleinere stukjes: aminozuren. Als er meer Aminozuren zijn dan nodig is voor een gezonde groei of onderhoud van de weefsels, worden ze afgebroken en gebruikt als energiebron. Het enzym PCC dat bij mensen met PA niet goed werkt, is nodig voor de afbraak van propionyl-CoA. Dit is een stof die ontstaat uit de afbraak van de aminozuren valine, methionine, threonine en isoleucine.

Doordat deze afbraak bij mensen met PA verstoord is, blijven de tussenproducten over: organische zuren. In de cellen kunnen de zuren schade veroorzaken, vooral in de hersenen en het hart. Sommige van deze zuren worden in de urine en in het bloed gevonden. Bij een iemand met PA zijn deze zuren altijd in geringe mate aanwezig. In situaties waarbij de patiënt teveel eiwit eet of ziek is met koorts en onvoldoende voedingsinname waarbij het lichaam eigen eiwitten gaat afbreken, ontstaan heel veel van dergelijke zuren. Dit kan een levensbedreigende situatie veroorzaken. Dit noem je een acute ontregeling.

Tijdens een acute ontregeling kan schade aan de hersenen ontstaan. Hersenschade is meestal niet meer te herstellen en kan problemen geven bij de ontwikkeling van met name het bewegen (motorisch) maar soms ook bij het denken (cognitief).

Bij mensen met PA wordt geprobeerd om het ontstaan van schade zo veel mogelijk vermijden en te beperken door middel van behandeling met een dieet, medicijnen en speciale maatregelen tijdens ziek zijn.

Cijfers
PA is een zeldzame erfelijke stofwisselingsziekten. In Nederland zijn ongeveer 30 patiënten bekend met PA; het komt bij ongeveer 1 op 260.000 pasgeborenen voor. Dit betekent dat er per jaar in Nederland ongeveer 1 à 2 kinderen met PA worden geboren.

Hielprik

Vanaf 1 oktober 2019 worden in Nederland alle pasgeboren baby’s onderzocht op PA. Dit gebeurt binnen een week na de geboorte met de hielprik. Zo kan de diagnose snel worden gesteld en behandeling meteen worden gestart.

Voordat de hielprikscreening voor PA was ingevoerd, werd de diagnose meestal pas gesteld als patiënten zich presenteerden met klachten. Klachten ontstaan bijna altijd door het optreden van een acute ontregeling. Ontregeling treedt vaak op na een periode van vasten bij koorts of ziek zijn, tijdens een periode van braken/niet willen eten of enkele dagen na de geboorte bij voedingsproblemen.

Symptomen

De leeftijd waarop patiënten zich presenteren en de klachten die zij hebben kunnen verschillen. Aan de hand hiervan worden 2 vormen van de ziekte onderscheiden: de neonatale vorm en de niet-neonatale (de zogenaamde late onset) vorm.

Klachten bij presentatie en ontregeling
Neonatale vorm
Kinderen met de ernstige neonatale vorm van PA krijgen al klachten in de eerste dagen of weken na de geboorte. Ze worden ziek, drinken slecht en spugen vaak. Ze kunnen geprikkeld zijn of juist heel slap en slaperig. Soms kunnen ze zelfs in coma raken.

Niet-neonatale (late onset) vorm
Patiënten met de niet-neonatale vorm kunnen zich op iedere leeftijd presenteren. De meeste patiënten krijgen klachten in de eerste levensjaren maar heel soms gebeurt dit pas in de puberteit of op volwassen leeftijd. Het kan zijn dat de klachten ontstaan door een acute ontregeling. Vaak komt dat door ziekte, infectie of medicatie. Kinderen hebben dan een slechte eetlust, spugen, zijn slap en slaperig en kunnen zelfs in coma raken.
De klachten kunnen ook ontstaan zonder acute ontregeling. Bij deze vorm hebben patiënten een lange klachtenvrije periode waarna wisselend klachten optreden. De periode van klachten wordt vaak voorafgegaan door ziekte of verandering in het dieet (te weinig of te eiwitrijk). Klachten kunnen bestaan uit:

• Slechte eetlust (dit veroorzaakt uitdroging en slecht groeien),
• Misselijkheid en braken,
• Verstopping,
• Verstandelijke beperking,
• Ontwikkelingsachterstand,
• Bewegingsproblemen,
• Hartproblemen.

Tussen de perioden van klachten door voelt iemand met PA zich meestal normaal.

Soms wordt de diagnose pas gesteld als er een acute ontregeling optreedt waardoor iemand plotseling erg verslechtert (onafgebroken braken, bewustzijnsveranderingen, coma).

Klachten op lange termijn
Gevolgen van ontregelingen
Het doormaken van een ontregeling kan grote gevolgen hebben. Patiënten kunnen eraan overlijden of lopen soms hersenschade op. Door deze schade kunnen zij een achterstand oplopen in hun ontwikkeling, op motorisch (beweging) of verstandelijke gebied (denken).
Door middel van de behandeling wordt geprobeerd om het krijgen van een ontregeling te vermijden. Toch lukt dit bij sommige patiënten niet. Ontregeling vindt dan vooral plaats in de eerste levensjaren als kinderen veel infecties krijgen. Gelukkig zijn er met de behandelingen van tegenwoordig wel steeds meer patiënten die een normale ontwikkeling doormaken.

Bewegingsstoornis
De meest voorkomende bewegingsstoornis bij mensen met PA is dystonie. Hierbij is er een probleem in de aansturing van de spieren. De spieren trekken samen zonder dat de patiënt hier zelf invloed op kan uitoefenen. Hoe hevig deze bewegingen zijn en hoeveel klachten de patiënt ervan ondervindt, is per persoon verschillend.
Een bewegingsstoornis kan grote gevolgen hebben voor het dagelijks leven zoals kauw- en slikproblemen en problemen bij de persoonlijke verzorging. Daarnaast kan het grote beperkingen geven bij deelname aan bijvoorbeeld sociale activiteiten, sport, werk of op school. Ook kost het continu (onbedoeld) gebruiken van de spieren veel energie. Hierdoor is bij kinderen soms weinig energie over om te groeien en zie je bij volwassenen soms dat het moeilijk is om op gewicht te blijven.
Tijdens de polibezoeken onderzoekt de behandelend arts de motorische ontwikkeling (de ontwikkeling van het bewegen). Dit doet hij door de patiënt te observeren en navraag te doen bij de ouders en/of de patiënt. Als er sprake is van dystonie, is een heel team betrokken bij de begeleiding. In dit team zitten behalve de behandelend arts en de diëtist ook een neuroloog, een fysiotherapeut, een revalidatiearts en soms een ergotherapeut. Vaak wordt deze zorg vanuit het ziekenhuis opgestart maar soms gebeurt het ook vanuit school (speciaal onderwijs).
Een bewegingsstoornis kan ook op het sociale en emotionele vlak heel zwaar zijn voor de patiënt en/of ouders. Zo nodig kan de psycholoog of maatschappelijk werker hier ondersteuning bij bieden. Bij praktische zaken kan de revalidatiearts hulp bieden. Vaak kan met bepaalde aanpassingen of hulpmiddelen de zelfstandigheid van de patiënt worden vergroot. De ergotherapeut helpt bij het aanmeten en het maken van deze hulpmiddelen.
Het streven van de behandeling is om de mogelijkheden van de patiënt zoveel mogelijk te benutten en de gevolgen van de beperking zo klein mogelijk te maken.
Bewegingsstoornissen kunnen direct na een ontregeling heel hevig zijn maar in de loop van de tijd nog iets verbeteren. Als er echt sprake is van hersenschade, is dit blijvend en verdwijnen de klachten niet meer.

Hartproblemen
Patiënten met PA kunnen een hartritmestoornis krijgen. En ze lopen het risico dat de hartspier ziek wordt. Bepaalde medicijnen kunnen de ritmestoornis verergeren, bijvoorbeeld medicijnen die gebruikt worden tegen misselijkheid en braken. De kinderarts of internist zal ervoor zorgen dat er regelmatig controle is bij de Cardioloog (hartspecialist). De cardioloog maakt een hartfilmpje en adviseert welke medicijnen wel en niet genomen kunnen worden. Hij maakt ook een echo om te kijken of de hartspier nog gezond is.

Orgaanschade
Doordat bij mensen met PA de afbraak van eiwitten verstoord is, komen afvalstoffen vrij (organische zuren). Deze organische zuren worden voor een deel uitgeplast maar er blijven altijd zuren in het lichaam aanwezig. Op de lange termijn geven deze zuren schade aan sommige organen. Het is bekend dat mensen met PA vaker problemen hebben met hun hart, ogen en alvleesklier. Ook ernstige nierproblemen kunnen op latere leeftijd ontstaan, maar dit komt zelden voor. In de hoofdstukken ‘Begeleiding – Kinderen’ en ‘Begeleiding – Volwassenen’ wordt hier meer over geschreven. Behandeling met een eiwitbeperkt dieet en medicijnen zorgt ervoor dat er:

• Zo min mogelijk afvalstoffen worden gemaakt.
• De zuren die toch vrijkomen zoveel mogelijk worden afgevoerd.

Behandeling

Mensen met PA worden altijd behandeld in een Universitair Medisch Centrum. Dit gebeurt door een kinderarts of een internist en een diëtist, allen gespecialiseerd in stofwisselingsziekten.
De belangrijkste doelen van de behandeling zijn:

1.   de vorming van schadelijke stoffen beperken;
2.   een goede groei en gewicht handhaven;
3.   acute ontregeling voorkomen, en als die toch optreedt de gevolgen beperken.

De behandeling van PA bestaat uit een dieet, medicijnen en een noodprotocol.

Dieet
Eiwitbeperkt dieet
Mensen met PA kunnen bepaalde stappen in de afbraak van aminozuren niet maken. (Aminozuren zijn de bouwstoffen van eiwitten.) Dit komt doordat het enzym hiervoor niet goed werkt. Door deze verstoring bij de stofwisseling van aminozuren komen schadelijke afvalstoffen vrij: de organische zuren. Dit kan voorkomen worden door de hoeveelheid eiwitten in de voeding te bepreken door het volgen van een eiwitbeperkt dieet.
Eiwitten zitten in veel normale voedingsmiddelen zoals vlees, melkproducten, aardappelen, pasta, peulvruchten en brood. Een diëtist begeleidt u bij het kiezen van eiwitarme alternatieven. Met een eiwitbeperkt dieet is het wel van groot belang om toch voldoende eiwitten binnen te krijgen voor bijvoorbeeld een goede groei en krachtige spieren. Om hierbij te helpen, wordt het dieet meestal aangevuld met een speciaal aminozuurmengsel. Hierin zitten aminozuren die niet schadelijk zijn voor mensen met PA.
De toegestane hoeveelheid natuurlijk eiwit in de voeding en de hoeveelheid aminozuurmengsel verschilt per patiënt en verandert ook vaak met de leeftijd. Er moet een balans gevonden worden tussen het beperken van de schadelijke effecten van eiwitten en het krijgen van voldoende voedingsstoffen voor een optimale groei.

Tijdens ziekte, zoals infecties of koorts, verandert de stofwisseling. Daarom krijgen kinderen met PA, als zij ziek zijn, vaak uit voorzorg een aangepast dieet met nog minder eiwit. Dit staat aangegeven in een noodprotocol. Soms moeten ze in het ziekenhuis worden opgenomen. Hierover staat meer geschreven in het kopje ‘bijzondere omstandigheden en noodprotocol’.

Voedingstekorten
Doordat mensen met PA een natuurlijk eiwitbeperkt dieet volgen, mogen zij veel normale producten niet eten. Dit voorkomt dat zij teveel ‘slechte’ eiwitten binnenkrijgen. Maar hierdoor kunnen ze een tekort krijgen aan andere belangrijke voedingsstoffen zoals vitamines, mineralen en energie. Deze tekorten kunnen zorgen voor groeiproblemen en botproblemen. Daarnaast komen patiënten met voedingstekorten makkelijker in een acute ontregeling. Het aminozuurmengsel bevat daarom veel vitamines en mineralen.
De diëtist kijkt samen met u naar uw voedingspatroon. U krijgt advies over het innemen van de goede hoeveelheid energie door middel van vetten en koolhydraten (suikers). Er wordt ongeveer eenmaal per jaar in het bloed gekeken naar eventuele voedingstekorten. Zo nodig krijgt u extra vetten, vitamines of mineralen.

Voedingsproblemen
Door het sterk afwijkende dieet kunnen voedingsproblemen ontstaan. Hiervoor wordt u begeleid door de diëtist. In het hoofdstuk ‘Begeleiding Kinderen’ wordt gerichter ingegaan op voedingsproblemen bij kinderen.

Medicijnen
Carnitine
Mensen met PA krijgen naast het dieet ook een medicijn: carnitine. Dit is een stof die door het lichaam zelf wordt aangemaakt. Carnitine komt ook in de voeding voor, met name in vis en vlees. Carnitine draagt eraan bij dat de schadelijke zuren die vrijkomen door de verstoorde afbraak van eiwitten worden uitgeplast. Zo blijven er minder schadelijke stoffen in het lichaam achter. Maar mensen met PA verliezen hierdoor wel meer carnitine in de urine dan gezonde mensen. Daarom wordt soms gekeken of de hoeveelheid carnitine in het bloed hoog genoeg is en krijgen mensen met PA dagelijks extra carnitine.
Bekende maar zeldzame bijwerkingen van carnitine zijn diarree en ‘visgeur’.

Antibiotica
Sommige bacteriën in de darm maken ook de zuren die bij mensen met PA schade veroorzaken. Het is daarom belangrijk om obstipatie (verstopping van de darmen of moeilijke stoelgang) te voorkomen. Eventueel kunnen laxeermiddelen hierbij helpen. Antibiotica kunnen ervoor zorgen dat de hoeveelheid bacteriën in de darmen afneemt. Hierdoor komen er minder schadelijke zuren vrij. Sommige patiënten krijgen daarom antibiotica voorgeschreven. Het meest gebruikte antibioticum heet metronidazol.

Te vermijden medicijnen en middelen
Er zijn bepaalde medicijnen die mensen met PA moeten vermijden of niet moeten gebruiken. Zogenaamde systemische steroïden mogen alleen in noodsituaties worden gebruikt. Medicatie die propionaat, pivalinezuur of valproaat bevatten, moeten zoveel mogelijk worden vermeden, tenzij er geen alternatieve middelen voorhanden zijn. En medicatie die het QTc-interval verlengt, moet zoveel mogelijk worden vermeden. Uw arts zal u hierover informeren wanneer dat nodig is.
Mensen met PA wordt geadviseerd verantwoord om te gaan met het gebruik van alcohol. Het gebruik van drugs kan beter worden vermeden. Dit advies geldt uiteraard ook voor gezonde mensen maar voor mensen met PA is het van extra groot belang. Het gebruik van deze middelen kan ervoor zorgen dat mensen vergeten te eten of gaan braken. Hierdoor kunnen ze een acute ontregeling krijgen.

Zwangerschap en anticonceptie
Het hebben van een Stofwisselingsziekte heeft gevolgen voor de zwangerschap en de bevalling. Het wordt daarom aangeraden om uw zwangerschap goed te plannen. U kunt zich al vóór de zwangerschap goed laten informeren zodat u tijdens de zwangerschap goed voorbereid bent. Een goede voorbereiding is belangrijk voor uw gezondheid en die van de baby.
Wanneer er nog geen zwangerschapswens is, wordt het gebruik van anticonceptie aangeraden.
Hebt u een kinderwens? Bespreek dit met uw behandelend arts. Hij kan u helpen bij het maken van de goede keuzes en u de benodigde informatie verstrekken.
Meer over de zwangerschap staat in het hoofdstuk ‘Begeleiding Volwassenen’ onder ‘Vruchtbaarheid en zwangerschap’.

Vaccinaties
Kinderen met PA krijgen dezelfde vaccinaties als andere kinderen. Dit loopt via het Rijksvaccinatieprogramma van de GGD. Bij kinderen met PA is het wel belangrijk om na de vaccinatie extra alert te zijn. In een vaccinatie zit een verzwakte vorm van een ziekte waardoor kinderen hiertegen afweerstoffen maken. Zo beschermen ze zich tegen het krijgen van deze ziekte in de toekomst. Van deze verzwakte vorm kunnen ze wel in lichte mate ziek worden. Dit is bij gezonde kinderen geen probleem maar bij kinderen met PA is dit soms genoeg om een acute ontregeling te krijgen. Krijgt uw kind een vaccinatie? Geeft dan thuis al paracetamol. Dit helpt tegen het ontstaan van koorts en pijn. Ontstaan er toch klachten van koorts of problemen rondom de voeding? Volg dan, net als bij gewoon ziek zijn, de instructies op uit het noodprotocol.

Bijzondere omstandigheden en noodprotocol
Er is een aantal bijzondere omstandigheden waarin mensen met PA extra risico lopen op metabole ontregeling. Metabole ontregeling betekent dat er een verstoring is in het evenwicht van de stofwisseling waardoor er van bepaalde stoffen te veel of te weinig in het bloed terechtkomt. Patiënten kunnen daar heel erg ziek van worden. Een metabole ontregeling is een levensbedreigende situatie. Het kan bijvoorbeeld voorkomen:

1. Bij ziekte (eventueel na vaccinatie)

Mensen met PA hebben tijdens ziekte met koorts, braken of diarree een verhoogd risico op ontregeling. Dit ontstaat door een verminderde inname van voedingsstoffen en/of door het nauwelijks binnenhouden van voeding. Daarnaast is het energiegebruik van het lichaam verhoogd door het ziek zijn zelf. De voedingsstoffen die binnenkomen worden daardoor sneller verbruikt.

2. Voor en tijdens operaties

Voor een operatie wordt patiënten vaak gevraagd nuchter te blijven. Dit houdt in dat ze enkele uren voor de operatie niets mogen eten. Ook tijdens een operatie is er nauwelijks toevoer van energie doordat de patiënt geen voedsel neemt. Om toch aan energie te komen breekt het lichaam eigen eiwitten af. Hierbij komen bij patiënten met PA schadelijke zuren vrij.

3. Bij stress, spanning en trauma

Ook bij stress en spanning (vanwege een verjaardag of vakantie) en trauma (zoals een harde val of stoten) kunnen kinderen ontregelen. Omdat dit zaken zijn die in het gewone dagelijks leven vaak voorkomen, is het belangrijk dat ouders van kinderen met PA hier alert op zijn.

4. Zwangerschap en bevalling

Een zwangerschap heeft invloed op de stofwisseling van de aanstaande moeder. Ook tijdens de bevalling wordt er veel energie gebruikt door het lichaam en wordt er vaak weinig gegeten of gedronken. Meer informatie hierover staat in het hoofdstuk ‘Begeleiding Volwassenen’ onder ‘Vruchtbaarheid en zwangerschap’.

Voor iedereen met PA wordt een persoonlijk noodprotocol gemaakt. Hierin staat wat zij zelf kunnen doen in de hierboven beschreven bijzondere omstandigheden en wanneer zij contact moeten zoeken met hun arts. In dit zorgpad worden in de hoofdstukken ‘Begeleiding Kinderen’ en ’Begeleiding Volwassenen’ onder het kopje ‘Noodprotocol’ enkele punten genoemd die in het noodprotocol kunnen staan.

Overige aandachtspunten

Praktische zaken
Voor alle praktische vragen kunt u terecht bij de kinderarts/internist. U kunt daarbij denken aan vragen over het afsluiten van een verzekering maar ook over sport, vakantie, opleiding of een vrijetijdsbesteding voor u/uw kind. Soms kan ook uw huisarts hier een belangrijke rol in spelen. Zo nodig kan de kinderarts/internist u voor extra ondersteuning doorverwijzen naar een maatschappelijk werker.

Chronische ziekte
Patiënten met een chronische ziekte voelen zich soms anders dan anderen. Ze hebben soms moeite om met hun ziekte om te gaan. De kinderarts/internist kan u/uw kind, in overleg met uw eigen huisarts, voor ondersteuning en begeleiding doorverwijzen naar een maatschappelijk werker of de (kinder)psycholoog. Sommige Universitair Medische Centra hebben speciale trainingen en cursussen voor kinderen met een chronische ziekte.

Voorlichting over PA
Het kan soms fijn zijn om steun te krijgen als u klasgenoten van uw kind of familie, vrienden, kennissen of collega’s wilt informeren over PA. Deze hulp kunt u krijgen via de kinderarts/internist. Daarnaast kunt u via VKS (www.stofwisselingsziekten.nl) informatie krijgen en tips van lotgenoten vinden.

Vakantie
Het is verstandig om u bij het plannen van een vakantie goed voor te bereiden. U zult bijvoorbeeld uw dieetpreparaten en het noodprotocol moeten meenemen. Daarnaast is het belangrijk om bij vakantie in het buitenland rekening te houden met de aanwezigheid van een ziekenhuis op bereikbare afstand.
Voor vertaalde medische informatie en het noodprotocol kunt u terecht bij de kinderarts/uw internist. Voor overige praktische informatie en tips kunt u terecht bij uw diëtist en bij de VKS.

Aandachtspunten bij kinderen met PA

Opvoeding
Een chronische ziekte kan problemen geven bij de opvoeding. Zeker als de behandeling ingrijpt in een normaal dagelijks proces als eten. Het is soms moeilijker om grenzen te stellen. Ook kan het voor ouders lastig zijn een kind in de puberteit los te laten. Voor dergelijke problemen kunt u worden doorverwezen naar een maatschappelijk werker of de (kinder)psycholoog. Ook een pedagoog of pedagogisch medewerker kan u hierbij helpen.

Erfelijkheid en familie
Het kan lastig zijn om de familie te vertellen dat PA een erfelijke aandoening is. Familieleden kunnen zich zorgen gaan maken over de kans om zelf een kind te krijgen met PA. Hierbij kan uw kinderarts u helpen. Eventueel kan hulp worden ingeschakeld van een klinisch geneticus.

Transitie
Rond het 18^e jaar verwijst de kinderarts uw kind door naar de internist. Die internist is gespecialiseerd in metabole ziekten. De kinderarts en internist zullen u en uw kind bij deze overgang begeleiden. De kinderarts zorgt ervoor dat de internist goed op de hoogte is van de voorgeschiedenis van uw kind.
In sommige ziekenhuizen is geen internist aanwezig die gespecialiseerd is in metabole ziekten. De behandeling kan dan worden voortgezet in een ander centrum.