Ziektepresentatie

Ziektebeschrijving

De ziekte van Gaucher is een erfelijke stofwisselingsziekte. Deze ziekte ontstaat door fouten in het erfelijk materiaal (het DNA; het GBA1-gen). Hierdoor ontstaat er een tekort aan een goedwerkende hoeveelheid van een bepaald eiwit (ook wel: enzym). Dit eiwit heet bèta-glucocerebrosidase. Door het tekort aan goedwerkend bèta-glucocerebrosidase hoopt een andere stof zich op in bepaalde cellen van het lichaam. Deze stof heet glucosylceramide (of glucocerebroside). Het is een vetachtige stof die in de macrofagen (cellen die een rol spelen bij de afweer) stapelt. Als de macrofagen vol zitten met deze stof, worden ze ook wel Gaucher-cellen genoemd.

Gaucher-cellen verdringen normale cellen. Ze zijn vooral te vinden in de lever, de milt en het beenmerg. Daarom hebben Gaucherpatiënten met name klachten die met deze organen te maken hebben. Door de stapeling van glucosylceramide kunnen de milt en de lever vergroot worden. Dat kan allerlei klachten en pijn geven. Ook kunnen er botproblemen ontstaan. Deze problemen kunnen per patiënt sterk verschillen. Er zijn drie verschillende typen van de ziekte. Alle typen worden kort besproken maar dit zorgpad gaat verder alleen over de ziekte van Gaucher type 1.

Type 1 komt het vaakst voor: 90-95% van de mensen met de ziekte van Gaucher heeft type 1. Bij type 1 verschilt de leeftijd waarop klachten beginnen van persoon tot persoon. Soms ontstaan er al klachten op jonge leeftijd. Maar ook op latere leeftijd kunnen er zich voor het eerst klachten voordoen. Bij type 1 heeft iemand meestal een grotere milt en lever. Ook kunnen mensen bloedarmoede en een te laag aantal bloedplaatjes krijgen. Daardoor kunnen klachten ontstaan zoals blauwe plekken of snel bloeden. Er kunnen ook problemen met de botten zijn, zoals verminderde botmassa (osteopenie), afsterven van bot door verminderde bloedtoevoer (osteonecrose) of botbreuken. Dit kan gepaard gaan met (chronische) pijn. Heel soms zijn er problemen met de longen.
Op langere termijn kan er schade aan de lever ontstaan. Als gevolg daarvan is er een verhoogd risico op kwaadaardige ziekte van de lever (hepatocellulair carcinoom). Ook is er een verhoogd risico op ziekte van het beenmerg (multipel myeloom). Type 1 beperkt zich tot de lever, de milt en het beenmerg. Toch komen er bij patiënten met de ziekte van Gaucher gemiddeld meer klachten van de zenuwen voor, zoals doof gevoel of tintelingen (ook wel: neuropathie), dan bij mensen die de ziekte van Gaucher niet hebben. Ook de ziekte van Parkinson komt vaker voor.
Complicaties op de lange termijn zijn bij de ziekte van Gaucher type 1 zeldzaam. Voor de meeste patiënten geldt dat ze een normale levensverwachting hebben met – indien nodig – therapie.

Bij type 2 en type 3 beginnen de klachten al jong. Kinderen hebben de kenmerken die hierboven staan. Maar daarnaast raken hun hersenen en zenuwen meer beschadigd.
Bij type 2 gebeurt dit kort na de geboorte en overlijden kinderen in hun eerste levensjaren.
Bij type 3 ontstaat de schade in hersenen en zenuwen in de kinderleeftijd. Kinderen bewegen hun ogen vaak anders. Ook kunnen ze epilepsie hebben. Bij sommige kinderen is de vorm van de wervelkolom anders. Deze patiënten worden meestal wel volwassen maar worden vaak niet ouder dan 40 jaar.

Voor de ziekte van Gaucher type 1 zijn twee soorten behandeling beschikbaar: enzymtherapie en substraatreductietherapie. Als de behandeling op tijd begint, kunnen de behandelingen klachten verminderen of voorkomen. Meer informatie staat verderop onder Behandeling.

Cijfers
De ziekte van Gaucher is een zeldzame ziekte. In Nederland komt de ziekte naar schatting bij iets meer dan 1 op de 100.000 pasgeborenen voor. Het grootste deel van de patiënten (90 tot 95%) heeft type 1. De ernstigere types 2 en 3 komen in Nederland (samen) voor bij zo’n 1 op de 400.000 levendgeborenen. Bij een bepaalde bevolkingsgroep, de Ashkenazi joden, komt de ziekte van Gaucher type 1 relatief vaak voor, nl. 1 op de 800 pasgeborenen.

Symptomen

Klachten
Klachten bij presentatie
Patiënten met de ziekte van Gaucher type 1 krijgen meestal klachten door de stapeling van een vetachtige stof in hun milt, lever en/of beenmerg.
Vaak voorkomende klachten zijn:

• vergrote milt
• snel bloeden, vaak veroorzaakt door een te laag aantal bloedplaatjes (door de vergrote milt)
• bloedarmoede
• vergrote lever met meestal een normale leverfunctie
• botproblemen, zoals vervormingen, pijn, poreuze en makkelijk brekende botten en zogenaamde botcrisen: hevige pijn in een bot met tekenen van ontsteking.

Minder vaak voorkomende klachten zijn:

• leverfibrose en/of levercirrose (vorming van bindweefsel van de lever) met soms een gestoorde leverfunctie
• hoge druk in de longvaten (pulmonale hypertensie)
• kortademigheid door afwijkingen in de longen.

Als de ziekte vroeg wordt ontdekt en de behandeling op tijd wordt gestart, kunnen klachten vaak worden voorkómen. Sommige klachten die al zijn ontstaan, kunnen ook verbeteren door de behandeling.

Behandeling

Medicijnen
Sinds het begin van de jaren ‘90 is er behandeling beschikbaar voor de ziekte van Gaucher type 1. Voor die tijd konden alleen de klachten van de ziekte worden behandeld. Als de milt sterk vergroot was, kon deze worden weggehaald. Maar naast voordelen bleek dat ook grote nadelen te hebben. Er ontstonden ernstige botafwijkingen en het aantal Gaucher-cellen in de lever nam toe. Nu er behandeling beschikbaar is, wordt deze ingreep zoveel mogelijk vermeden.

Enzymtherapie
De eerste behandeling die in 1991 werd goedgekeurd voor de ziekte van Gaucher type 1 is enzymtherapie. Patiënten die voor behandeling in aanmerking komen, krijgen via een infuus het Enzym glucocerebrosidase als medicijn toegediend. De behandeling moet meestal om de week worden herhaald. De dosering is afhankelijk van het gewicht van de patiënt en de ernst van de ziekte en wordt per patiënt individueel vastgesteld.

Patiënten kunnen de therapie over het algemeen thuis krijgen zodat ze niet steeds naar het ziekenhuis hoeven te komen.

Enzymtherapie is bewezen effectief bij behandeling van de ziekte van Gaucher type 1. Veel klachten en symptomen kunnen helemaal verdwijnen: de milt en de lever worden veel kleiner, de bloedarmoede en stollingsstoornissen worden minder of verdwijnen en ook de botafwijkingen kunnen sterk verbeteren. Maar als er al ernstige schade aan het skelet is ontstaan, zal die niet helemaal herstellen. Het is dus belangrijk om met behandeling te starten voordat de schade aan het skelet te ernstig is geworden.

Er zijn in Nederland twee vormen van enzymtherapie beschikbaar: imiglucerase (Cerezyme®) en velaglucerase (Vpriv®).

Substraatreductietherapie
Een andere behandeling is substraatreductietherapie. Hierbij wordt de aanmaak van het stapelingsvet geremd. De eerste vorm van deze therapie, miglustat (Zavesca®), werd in 2002 goedgekeurd voor volwassen patiënten met de ziekte van Gaucher type 1. Voordeel is dat het als pil gegeven kan worden en patiënten dus geen infuus hoeven te krijgen. Nadeel is dat het effect van miglustat beperkt is en dat het middel bijwerkingen geeft. Miglustat wordt dan ook in Nederland niet meer voorgeschreven voor de ziekte van Gaucher.
Inmiddels is er in 2015 een tweede substraatremmer op de markt gekomen: eliglustat (Cerdelga®). Dit is een andere soort substraatremmer die krachtiger werkt dan miglustat. Uit onderzoek blijkt dat eliglustat voldoende veilig is en net zo effectief als de enzymtherapie imiglucerase. Deze substraatreductieremmer wordt alleen toegepast bij volwassenen.
De belangrijkste beperking van eliglustat is dat het door de lever wordt afgebroken en daarom met bepaalde andere medicijnen niet gecombineerd mag worden. De snelheid waarmee eliglustat wordt omgezet in het lichaam verschilt per patiënt. Daarom moet voorafgaand aan het starten van de behandeling worden gekeken hoe snel dit gebeurt. Als de omzetting van eliglustat te snel gebeurt, kan iemand de behandeling niet krijgen. Ook patiënten met een ernstige nier- of leverziekte, hartziekte, zwangere vrouwen, vrouwen die borstvoeding geven en mannen met een kinderwens mogen eliglustat niet gebruiken. Als patiënten eliglustat willen gaan gebruiken, zal de arts bepalen of zij aan de criteria daarvoor voldoen.

Een speciale commissie, de indicatiecommissie, bepaalt of er met enzymtherapie of substraatreductietherapie kan worden gestart. De behandelaren van een patiënt komen in deze commissie bijeen om hier samen over te beslissen. In deze commissie kan ook het besluit worden genomen om de behandeling te stoppen als dit niet (meer) zinvol is.

Te vermijden medicijnen bij de ziekte van Gaucher type 1
Patiënten met de ziekte van Gaucher type 1 die eliglustat krijgen, mogen geen geneesmiddelen gebruiken die van invloed zijn op het CYP2D6- en CYP3A-metabolisme. Hierdoor kan de hoeveelheid eliglustat in het lichaam namelijk worden beïnvloed. De behandelend arts zal de patiënt en/of vertegenwoordigers hierover informeren en advies geven.

Vaccinaties
Kinderen met de ziekte van Gaucher type 1 krijgen dezelfde vaccinaties als andere kinderen. Dit loopt via het Rijksvaccinatieprogramma van de GGD.
Voor patiënten bij wie de milt is verwijderd of niet meer goed werkt, geldt een richtlijn van het RIVM voor aanvullende vaccinaties.

Overige aandachtspunten

Praktische zaken
Als u praktische vragen hebt over uw ziekte, kunt u terecht bij de kinderarts/internist. Denkt u daarbij aan vragen over het afsluiten van een verzekering, over sport, vakantie, opleiding of een vrijetijdsbesteding voor u of uw kind. Als het nodig is, kan de kinderarts of internist u doorverwijzen naar een maatschappelijk werker.

Omgaan met chronische ziekte
Patiënten met een chronische ziekte voelen zich soms anders dan anderen. Ze hebben dan moeite om met hun ziekte om te gaan. De kinderarts of internist kan u of uw kind voor ondersteuning en begeleiding doorverwijzen naar een maatschappelijk werker of de (kinder)psycholoog.

Voorlichting over de ziekte van Gaucher type 1
Wilt u klasgenoten van uw kind, familie, vrienden, kennissen of collega’s vertellen over de ziekte van Gaucher type 1? Dan kan het fijn zijn om hier hulp bij te krijgen. Deze hulp kunt u krijgen via de kinderarts of internist. Daarnaast kunt u via VKS informatie krijgen en tips van lotgenoten vinden.

Vakantie
Als u op vakantie gaat, bereid die vakantie dan goed voor. De volgende punten zijn belangrijk om op te letten:

• Controleer van tevoren of in het vakantieland de nodige hulpmiddelen te krijgen zijn.
• Als u producten meeneemt, hebt u een verklaring nodig voor de douane. Vraag die op tijd aan!
• In het buitenland hebt u een vertaling nodig van medische informatie. Hiervoor kunt u terecht bij de kinderarts of internist. Vraag het op tijd aan!

Voor overige praktische informatie en tips kunt u terecht bij VKS.

Aandachtspunten bij kinderen met de ziekte van Gaucher type 1

Opvoeding
Een chronische ziekte kan problemen geven bij de opvoeding. Het is soms moeilijker om grenzen te stellen. Ook kan het voor ouders lastig zijn een kind in de puberteit los te laten. Voor deze problemen kunt u naar een maatschappelijk werker of de (kinder)psycholoog. Ook een pedagoog of pedagogisch medewerker kan u hierbij helpen.

Erfelijkheid en familie
Het kan lastig zijn om de familie te vertellen dat de ziekte van Gaucher type 1 een erfelijke aandoening is. Familieleden kunnen zich zorgen gaan maken over de kans om zelf een kind te krijgen met de ziekte van Gaucher type 1 of de kans dat zij dit zelf hebben. Hierbij kan de kinderarts, internist of een klinisch geneticus u helpen.

Transitie
Op de leeftijd van ongeveer 18 jaar gaan de meeste kinderen naar een internist. Die internist is gespecialiseerd in metabole ziekten. De kinderarts en internist zullen uw kind helpen bij deze overgang. De kinderarts zorgt ervoor dat de internist goed op de hoogte is van de voorgeschiedenis van uw kind.